Статия на екип български лекари с участието на д-р Георги Димитров, посветена на рака на простатната жлеза, бе публикувана в престижното издание International Journal of Molecular Sciences. По тези и други въпроси разговаряме с д-р Димитров от Клиниката по медицинска онкология на УМБАЛ „Царица Йоана – ИСУЛ“. Той е сертифициран от медицинския университет в Харвард за компетентност в сферата на онкоимунологията. От студентските си години се занимава активно с медицина акцентирайки към онкологията. Член е и на Британската медицинска асоциация (GMC). Д-р Димитров е пръв автор на националния „Интерактивен справочник за диагностика и лечение на COVID-19“ и на ръководството „Онкохирургични алгоритми“ издадени с подкрепата на БЛС. Награден е през 2021г. за лекар на годината в категория „Ти си нашето бъдеще“.
Д-р Димитров, Вие сте част от екипа автори, чиято статия, посветена на съвременните терапевтични подходи в лечението на рака на простатната жлеза, бе публикувана в престижното издание International Journal of Molecular Sciences. Разкажете малко повече за този научен труд.
Едно от най-големите клинични предизвикателства с които се сблъскваме в момента при карцинома на простата, особено при този в напреднал стадий, е т.нар. кастрационно-резистентна болест. Гръбнакът на лечението при рака на простата в напреднал стадий е хормоналното лечение, но в един момент то става неефективно, което означава, че туморът прогресира до такава степен, че става нечувствителен на фона на андрогенната блокада. В такива моменти ние трябва да ескалираме лечението и да приложим други медикаменти, едни от които са PARP инхибиторите. Нашата статия целеше да установи при кои пациенти е по-подходящо това комбинирано лечение и така да подпомогне лекарите в избора на терапевтичен подход и подбора на пациентите – на тези при кои ще има полза и тези при които само добавяме токсичност от лечението. Добрата новина е, че в България се одобри за прилагане един от четирите PARP инхибитора, които се проучват в световен мащаб. Нашата работа като лекари, е да намерим при кои точно пациенти ще има най-много полза от тази терапия с оглед цената на добавената токсичност.
Лечението, което се основава на генетиката, ли е бъдещето на онкологията?
Това се обсъжда от години в онкологичната общност. В момента казваме, че лекуваме карцином на простата, на гърдата. В бъдеще обаче ще лекуваме раково заболяване от епителен произход с определени генетични характеристики. Хематолозите вече го постигат – те класифицират техните онкохематологични заболявания спрямо генетични белези на болестта.
При всеки онкологичен пациент ли обаче се препоръчва генетична диагностика с цел прецизиране на лечението?
Отговорът ще дойде от там дали ние разполагаме с налично лекарство за определена генетична мутация при даден пациент. Например, изследването на биомаркери е стандарт при напреднала форма на белодробен карцином, когато той не може да бъде облъчен или опериран с цел дефинитивно лечение. Там изследването с биомаркери ще ни помогне за установяване на евентуални мутации в определени гени, след което ще целим да блокираме „хранещия“ път на тумора. За жалост, солидните тумори са хетерогенни и голяма част от тях не се дължат на една генна мутация, което означава, че след определен период от време те могат да мутират за разлика от значима част онкохематологични заболявания, които са с моноклонален произход. Например при хроничната миелоидна левкемия се среща често „сливането“ на BCR-ABL, т.нар. „филаделфийска хромозома“ – при наличието ѝ, „атакуваме“ с конкретен прицелен медикамент, достигайки до високи честоти на пълно обратно развитие на болестта. При лечението на солидните тумори е малко по-сложно, нещата са по-комплексни, ако искаме да намерим правилна терапевтична стратегия и поради това ползваме мултимодален подход на лечение при едно и също заболяване.
Биомаркерната диагностика обаче все още не се поема от държавата…
Смятам, че това трябва да е национална стратегия. Значима част от напредналите онкологични заболявания са лекуват с прицелно лечение, което се базира на биомаркерна диагностика и това е фокус на модерната персонализирана медицина. Изясняване на определени характеристики на заболяването е ключово за прилагането на персонализирани подходи. В западна Европа тази диагностика се покрива от здравните фондове – пациентът бива диагностициран с онкологично заболяване, взима се материал от тумора, той се изпраща за изследване и ако се докаже заболяването хистологично, пробите се изследват за съответните биомаркери, което дава яснота дали те са подходящи за определен тип лечение. А нашето бъдещето е вече настояще в някои държави – Добър пример е Словения, която е малка държава, но инвестира изключително много в развитие на здравеопазването и онкологията. Там колегите правят секвениране от следващо поколение при всички пациенти диагностицирани със злокачествено заболяване на гърдата и имат генна карта на целия тумор без значение от стадия. В Израел е по същия начин.
При кои заболявания генната диагностика дава най-добри резултати за определяне на лечението?
Безспорно това е аденокарцинома на белия дроб в авансирал стадий. Там изследването на определени биомаркери е стандарт, защото разполагаме с лекарства, които дават добър терапевтичен отговор при немалка част от пациентите. Тези прицелни медикаменти могат да блокират туморния растеж дълго време, могат да намалят обема му, а в определени случаи туморът изчезва напълно. Ракът на белия дроб е най-смъртоносен от всички солидни тумори, но за последното десетилетие петгодишната преживяемост на пациентите се увеличи с над 20% частично благодарение и на въвеждането на персонализираното лечение – прицелното лечение на определени генни мутации и имунотерапията. До ден днешен лекуваме много напреднал карцином на пикочния мехур с химиотерапия на първа линия. Последното проучване, което бе публикувано наскоро, свързано с терапията при такива случаи, обаче промени изцяло подхода за лечение на това заболяване. Навлизането на конюгатите – антитела, които имат химиотерапевтик, насочен основно към тези туморни клетки и с минимално разпространяване по организма, комбинирано едновременно с имунотерапия, подобри значително общата преживяемост при това заболявате.
Ако обаче излезем от полето на „висшия“ пилотаж в онкологията, е факт, че все още нямаме многообхватни национални скринингови програми за основните онкологични заболявания. Каква е причината според Вас?
Причините за това са комплексни. Създаването на подобни програми е въпрос на национална политика. Факт е и, че здравната култура на населението не е на необходимото ниво. Не по-малко важен фактор е, че в България пандемията причинена от SARS-CоV-2 влоши доверието към ваксините, както към задължителните, така и срещу препоръчителните като срещу високорисковите варианти на HPV, който е причинител на над 90% от случаите на рак на маточната шийка при жените. В същото време това заболяване може да бъде предотвратено с ваксина, но насоките за ползите от ваксинацията на значителна част от лекарите, които са на първа линия, не са достатъчно убедителни. Обезпокояващ е фактът, че в нашата страна, която вече почти 20 години е членка на ЕС, забелязваме честоти на карцином на шийката на матката характерни за страни от Третия свят.
Всяка онкологична диагноза се приема тежко, но надеждата може би е именно в новите терапии, които се развиват изключително бързо?
Това е напълно вярно. За съжаление все още онкологичните заболявания в България се приемат за тема табу, което не трябва да е така. От една страна, модерната медицина позволява много по-прецизна диагностика, с което заболяването може да се улови в много по-ранен стадий. От друга, за голяма част от онкологичните заболявания, дори в напреднал стадий, модерната онкология може да осигури дълъг живот със запазване на качеството му. В последните 20 години се осъществиха изключително много клинични проучвания в сферата и се въведоха много нови терапии. Бих казал, че онкологията изживява своя възход. Нашата професия е толкова динамично развиваща се, че ако излезеш за съвсем малко от нея, дори за период от половин година, и в даден момент се върнеш, но не продължиш да следиш новостите, ти на практика се деквалифицираш. Затова и с право БЛС неколкократно посочва, че трябва да се въведе задължително продължаващо медицинско обучение.
Въпреки значителния ръст на средствата за онкология в страната ни, България продължава да е единствената в ЕС с нарастваща смъртност от онкологични заболявания, както и с по-ниска петгодишна преживяемост в сравнение със средната за ЕС. Защо?
Краткият отговор на този въпрос е липса на контрол. Действително за последните 10-ина години бюджетът на НЗОК се увеличи с над шест милиард лв., достигайки до над 8 млрд. Липсва обаче контролен орган, който да следи за равномерното разпределение на този ресурс. Ще припомня и случаите със заплащането на един и същи медикамент в различни болници на много различни цени – това е съвсем законно, но са пари, които изчезват от системата, а биха могли да се използват за превенция, диагностика, лечение и палиативни грижи. Нужна е национална стратегия в сферата на онкологията и здравеопазването като цяло, нужен е контрол и качество.
Проблемът с липсващите палиативни грижи за онкоболните пациенти и не само е огромен и години наред се неглижира от здравните власти у нас…
В България липсва национална програмата за палиативна грижа, което е голям пропуск за здравеопазването и онкологията в 21-и век. Това е осезаем проблем не само за пациентите и техните близки, но и за нас онколозите, защото ние няма накъде да насочим такива пациенти. В отделенията по медицинска онкология обикновено постъпват пациенти, които все още могат да бъдат активно лекувани с противотуморно лечение. Пациенти, които вече не отговарят на тези критерии по т.нар. ECOG „Performance status“- скала, би трябвало да бъдат насочени към хосписи за палиативни грижи, но поради липсващи такива, ние трябва да им осигуряваме и това.
Защо все още не успяваме да затворим целия цикъл в онкологията – превенция, ранна диагностика, навременно лечение и когато е нужно – палиативни грижи?
Това е много труден процес и ще призная, че голям проблем в нашата система е разпокъсаността на грижите – тоест, пътят на пациента не е ясен от отначало до края. В България липсва унифициран систематизиран подход за лечение на онкоболни. Тук мога да похваля болница „Царица Йоанна“ – ИСУЛ, в която конкретно за урогениталните заболявания, сме затворили този цикъл заедно с колегите уролози, рентгенолози и лъчетерапевти. Пътят на пациента е ясен и той не се лута.
Източник: Medical News - автор: Полина Тодорова
